top of page

ヘルメット矯正治療
​申し込みフォーム

中野こども医院

〒604-8481

京都市中京区西ノ京冷泉町1番

​イオンスタイル西ノ京小町1階

TEL:075-334-6712

銀行振り込みでの​入金の場合のみ、

こちらのお申込みフォームをご利用いただけます。

​こちらのフォームはクレジットカードでのお支払いに対応しておりません。

お手数ですが、

クレジットカードをご利用の場合は来院してのお手続きをお願いします。

支払方法
アップロード
同意書の原本は次回受診時にお持ちください。
デザインを選択してください

​こちらのフォームはクレジットカードでのお支払いに対応しておりません。

送信完了いたしました。

bottom of page